Změna odběratele

Obec Hrádek u Sušice

 

 

Hlášení změny odběratele vody

 

 

 

Odběrné místo :  část obce  _______________________

                              č.p.              _______________

                              číslo bytu     _______________

                           

 

Číslo vodoměru:                        ______________________

Stav vodoměru při předání:     ______________________

Datum předání:                         ______________________  

      

 

Původní odběratel:   jméno a příjmení: _____________________________________

 

                                    adresa:                   _____________________________________

                                                                  _____________________________________

                                                                   ____________________________________

                                      telefon:                 _______________________

 

 

Nový odběratel:        jméno a příjmení: _____________________________________

 

                                    adresa:                   _____________________________________

                                                                  _____________________________________

                                                                  _____________________________________

                                      telefon:                 _______________________

 

 

 

 

 

V __________________  dne____________________

 

 

 

 

 

______________________________                           ______________________________

   podpis původního odběratele                                                            podpis nového odběratele