ŽÁDOST O VODOVODNÍ PŘÍPOJKU

 

pro………………………… (druh objektu), stavebně povolený dne ………………………….

MÚ – odbor stavební v   ………………………….. číslo jednací ………………………

Situace

 

Připojovaný objekt                                                              Majitel připojovaného objektu

je v obci:…………………………..                                          (jméno a přesná adresa)

ulice:………………………………                                        ……………………………………

č.p.:………………………………..                                      ……………………………………

                                                                                                tel.:………………………………..

 

[vykreslí se připojovaný objekt, část jeho okolí a ulice před ním]

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nemovitost –druh:    1. dosavadní stavba

                                    2. novostavba

                                    3. stavební změna

                                    4. nezastavěný pozemek (zahrada, skladiště apod.)

Vodovodní             Podle plánu bude zřízeno:

instalace:            1. umyvadel …………………………… 4. klozetů……………………………..

                        2. výlevek ……………………………… 5. jiná zařízení……………………….

                        3. koupelen …………………………….. 6. jiné výtoky ……………………….

                        Celkem výtoků: …………………………………………

Vody bude využíváno pro účely: ……………………………………….v množství m³/den

            Žádaný průměr vodovodní přípojky v mm ……………………...

            Je nemovitost kanalizována? …………………………………….

            Počet napojených obyvatel ………………………………………

 

ÚŘEDNÍ ŠETŘENÍ O PŘIHLÁŠCE

Vodovodní potrubí

podél nemovitosti:            a) je zřízeno o průměru ………………………………………… mm

                                    b) zřídí se položením …………………………………………m rour

Vodovodní přípojka:

1.      zřídí se z rour (materiálu) ………………………………………………………….

2.      O světlém průměru …………………………………………………………………

3.      Hloubka uložení ……………………………………………………………………

4.      Maximální hydrostat – tlak v místech odběru ……………………………………..

5.      Kolísání hydrodyn. tlaku v místech odběru od – do ……………………………….

6.      Navrtávka – výřez ……………………………………………………………. mm

7.      Ve vzdálenosti ………………….. od     levé    hranice nemovitosti

pravé           

 

Vodoměr:             průměr vodoměru ………………………………………………………….mm

                        umístění vodoměru …………………………………………………………….

                        vodoměrná komora – šachta ……………………………………………………

 

1. Vytýčení hlavního řadu vodovodu provede Obec Hrádek a teprve potom mohou být zahájeny výkopové práce.

2. Obec Hrádek vykoná odborný dohled na stavbu přípojky a po položení přípojky provede její situativní výškové  zaměření.

3. Zástupce Obce Hrádek musí být přítomen před zasypáním výkopu.

 

POVOLENÍ

 

Podle výsledku šetření a podle žádosti na předchozí straně se povoluje:

1.      zřídit vodovodní přípojku,

2.      odběr vody z veřejného vodovodu,

3.      zřídit domovní vodovod.

Jestliže majitel (žadatel) nemovitostí splní tyto podmínky:

1.        Uhradí všechny náklady spojené s budováním vodovodní přípojky a budu dodržovat předpisy o placení a vybírání vodného.

2. Zajistí veškeré výkopové práce  provedení přípojky dle technických norem.
3. Bude dbáno všech bezpečnostních předpisů.

 

OBEC SPLNÍ TYTO PODMÍNKY

 

1. Zajistí dodání a odbornou montáž odbočení z hlavního řadu, ventilu ze zemní soupravou
2. Zajistí dodání vodoměru.
3. Zajistí zaplombování vodoměru montážní plombou po jeho osazení.

 

Dne …………………. 20……………..

Souhlasím s těmito podmínkami:

 

……………………………                                        …………………………….

           majitel nemovitosti                                                                                Pověřený zástupce obce

 

 

PROVEDENÍ VODOVODNÍ PŘÍPOJKY

 

Vodovodní přípojka provedena dne ……………………………………………………………

 

z rour ……………………………………………… o průměru ………………………… mm

v celkové délce ……………………………m, navrtávka – výřez ………………………. mm

uzávěrka …………………………………mm, provedl kladeč ………………………………

Vodoměr:             osazen dne ……………………………..průměr ………………………………

                        voda otevřena dne, kým ……………………………………………………….

Domovní

instalace:             a) prohlídka vykonána dne …………………………………………………….

                        b) tlaková zkouška vykonaná dne ……………………………………………..

                        c) vodovod prováděl ……………………………………………………………

 

                                    Prohlížel a zkoušel: ……………………………………………………..

SITUACE PODLE SKUTEČNÉHO PROVEDENÍ

 

Zakreslil dne ………………………………… Podpis: ……………………………………….