Městský úřad  Sušice
matrika
.............................................                              V Sušici dne:

Věc:  Žádost o povolení změny jména – příjmení  dle ustanovení 
          § 72 zákona č. 301/2000 Sb.

Žádám o povolení změny jména, příjmení:

Jméno/popř.jména/ a příjmení žadatele/ky/:.........................................................................................................
Datum a místo narození: .....................................................................................
Rodné číslo: ........................................................................................................
Státní občanství: .................................................................................................
Trvalý pobyt: ......................................................................................................
Jméno, /popř jména/, příjmení, které si žadatel zvolil: 

                              ........................................................................

Jméno/popř. jména/,příjmení /popř. rodné příjmení, datum a místo narození manžela, popř. nezletilých dětí, vztahuje-li se změna jména nebo příjmení i na tyto fyzické osoby:

Odůvodnění žádosti:

Přiložené doklady: ..................................................................................................
Správní poplatek: ...................... Kč zaplacen, doklad č.: ......................................

Adresa žadatele:

Podpis: