Městský úřad – matrika
.........................................................
Dne: ...........................................
Věc: Žádost o vydání osvědčení pro uzavření manželství před orgánem církve
         /§ 13 zák. č. 301/2000 Sb., o matrikách, jménu a příjmení a o změně některých souvisejících                                       zákonů, ve znění pozdějších předpisů/
Žádáme o vydání osvědčení pro uzavření platného manželství před orgánem církve. Snoubenci:
muž

jméno a příjmení:......................................................................roz.: ...................................................... datum narození: ......................................................................r.č. : ...................................................... státní občanství: ..................................................................... stav: .....................................................
bydliště: ................................................................................................................................................

žena
jméno a příjmení:......................................................................roz.: ...................................................... datum narození: .....................................................................   r.č.: ...................................................... státní občanství: ..................................................................... stav: ..................................................... bydliště: ................................................................................................................................................
Sňatek bude uzavřen v ....................................církví: .......................................................................
................................................                                                    ……………………………….                 podpis muže                                                                                podpis ženy
*******************************************************************************************************
K žádosti byly předloženy tyto doklady:
MUŽ:
1.	OP */ č. .............................vystavený dne .....................v ............................platný do ......................
2.	RL vydaný v ..............................................dne ....................ročník.......................poř.č......................
3.	ÚL vydanýv…...........................................dne.......................ročník.......................poř.č.....................
4.	Rozsudek OS v ...........................................ze dne........................čj..................................................    o rozvodu manželství, který nabyl právní moci dne ...........................................................................
5.	Vysvědčení o právní způsobilosti k uzavření manželství vydané dne……………..............................
6.	 Prominuty byly následující doklady : 
..................................................................................................................................................................
ŽENA:
1. OP */ č. .............................vystavený dne .....................v ............................platný do ........................
2. RL vydaný v ..............................................dne ......................ročník.......................poř.č......................
3.	ÚL vydaný v ..............................................dne.......................ročník.......................poř.č......................
4.	Rozsudek OS v ...........................................ze dne .......................čj....................................................    o rozvodu manželství, který nabyl právní moci dne ..............................................................................
5.	Vysvědčení o právní způsobilosti k uzavření manželství vydané dne ..................................................
6. Prominuty byly následující doklady : 
..................................................................................................................................................................

Č.j.:	Spisová značka:
Došlo dne:	Úředně oprávněná osoba: 
Pověřena dne 02. 1. 2006  
Ukládací znak:              
                                                         	Skartační znak/lhůta:     A/75 ******************************************************************************************
Úřední záznam:
podle § 151 z.č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění z.č. 413/2005 Sb., /dále jen správní řád/ Městský úřad Sušice vyhověl v plném rozsahu žádosti o  vydání osvědčení pro uzavření manželství před orgánem církve, neboť byly splněny všechny podmínky požadované zákonem č. 301/2000 Sb., o matrikách, jménu a příjmení a změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů.
/Dle § 87  odst. 1 téhož zákona, se správní rozhodnutí nevydává, pokud se žadateli vyhoví v plném rozsahu/
Osvědčení  bylo vyhotoveno dne: ...............................      
 Předloženy byly doklady uvedené na str. 1 této žádosti .   
   
....................................................................
podpis úředně oprávněné osoby
*********************************************************************************
Spisový přehled:
č. listu:	čj.	název dokumentu:	datum vložení:
************************************************************************************************************** 
Byl jsem poučen, že toto osvědčení je platné po dobu 6 měsíců ode dne vydání.
Vyhotovený doklad převzal/a/ osobně dne.......................... podpis muže, ženy……………………………………………………