Městský úřad
Sušice
správní odbor
Žádost o povolení tomboly

§ 2 písm. b zákona č. 202/1990 Sb., o loteriích a jiných podobných hrách, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon“)

Údaje o žadateli: Údaje jsou uvedeny ve výpisu z obchodního rejstříku či zakladatelské smlouvě

Právnická osoba: .............................................................................      IČ .......................................

Sídlo na území ČR: Obec, ulice, č.p.
   
Osoba oprávněná jednat jménem žadatele:

Žádám(e) o povolení tomboly (herní plán je obsažen v této žádosti)

Místo a termín konání tomboly:

Loterní zástupce: Příjmení, jméno, datum narození

Název akce, při níž bude tombola uskutečněna: Datum a místo konání

Počet vydaných losů:                            Cena za 1 los:                      Herní jistina (počet losů x cena)

Úhrnná cena výher:               Kč                                                Počet vyhrávajících losů:

Pravděpodobnost výhry: nesmí být menší než 1 : 200 (§ 1 odst. 4 zákona)

Pro jaký účel má být tombola uskutečněna (sociální, zdravotní, sportovní, ekologický, kulturní nebo jinak prospěšný)

...............................................................................................................................................................
Poučení (podle § 6 zákona)
1.	Nelze povolit tombolu, jejímž účelem je krytí
-	výdajů provozovatele, jež podle své povahy mají být kryty z jeho příjmů
-	výdajů na pořádání zábav, slavností a podobných akcí, na nichž není vybíráno vstupné
-	nákladů jakékoliv akce, jestliže je z předběžných rozpočtů patrna nehospodárnost, jak při pořádání tomboly, tak při plánovaném použití jejího výtěžku
2.	Úhrnná cena výher tomboly nesmí být menší než 20% a vyšší než 50% herní jistiny
3.	U tomboly s herní jistinou do 50 000 Kč mohou být slosovány losy nebo jinak pojmenované slosovatelné papíry, pokud jsou číslovány a opatřeny razítkem provozující organizace a k jejich použití dal souhlas Městský úřad Sušice, odbor správní

V    .............................................. dne ...............................................
Přílohy žádosti: 
1.	doklad o bezúhonnosti loterního zástupce-výpis z Rejstříku trestů (§ 4a zákona)
2.	čestné prohlášení žadatele
3.	seznam výher s uvedením jejich cen
4.	vzorek losu                                                                                                          .............................................................

                                                                                                                                                        podpis a razítko

Příloha č. 2 žádosti o povolení tomboly                                                              

ČESTNÉ   PROHLÁŠENÍ

Provozovatel (žadatel) o povolení tomboly

.......................................................................................................................................................

zastoupený oprávněnou osobou

.......................................................................................................................................................
Provozovatel (žadatel) zmocňuje tímto loterního zástupce

Jméno, příjmení, datum narození, bytem

k zastupování v řízení ve věci tomboly na základě žádosti ze dne ..............................................

p r o h l a š u j e ,

že jsme právnickou osobou se sídlem na území České republiky.

Prohlášení je vydáno pro Městský úřad Sušice, odbor správní. Při jeho vydání bereme na vědomí právní následky případné nepravdivosti uváděných údajů.

V ........................................ dne.....................................

                                                                                             ..............................................
                                                                                                     podpis a razítko