Prohlášení
o volbě druhého jména pro nezletilého

v souladu s ust. § 62, odst. 3, zák. č. 301/2000 Sb., o matrikách, jménu a příjmení
a o změně některých souvisejících zákonů

Jméno a příjmení dítěte			__________________________________________________

Datum a místo narození			__________________________________________________

Rodné číslo				__________________________________________________

Prohlašovatelé

Jméno(a) a příjmení otce, 		__________________________________________________
příp. rozený
Údaj o místu trvalého pobytu		__________________________________________________

Jméno(a) a příjmení matky		__________________________________________________
rozená
Údaj o místu trvalého pobytu		__________________________________________________

Prohlašujeme,

že pro naše dítě volíme jako druhé jméno, jméno ______________________

Vyjádření nezletilého staršího l5 let :

souhlasím – nesouhlasím (nehodící se škrtněte) s volbou druhého jména na jméno ________________

									________________________
									podpis nezletilého

_________________________						________________________
	podpis otce								podpis matky

Prohlášení bylo podepsáno před matrikářkou – ano – ne /zakroužkujte/

									________________________
								matrikářka 

Předložené doklady:
Průkazy totožnosti 
č. ________________________ vydal ________________ dne ________________

č. ________________________ vydal ________________ dne ________________

č. ________________________ vydal ________________ dne ________________

Rodný list vydal __________________________ sv.______,roč._______,str.______,poř.č. _____

-     Oddací list rodičů nezletilého

-	Písemný souhlas nezletilého staršího 15 let (v případě, že toto prohlášení nebylo učiněno před      
      matrikářkou osobně) – doložen ověřovací doložkou podpisu

-	Prohlášení druhého rodiče s ověřovací doložkou jeho podpisu v případě, že toto prohlášení učinil   
      před matrikářkou pouze jeden zákonný zástupce