Městský úřad, matrika manželství  -  S U Š I C E

Dne ......................................

Věc:   Oznámení  o přijetí předchozího příjmení po rozvodu manželství

Manželství paní ......................................................... uzavřené dne ............................................

u Městského úřadu ......................................  s panem .................................................................

bylo rozvedeno  rozsudkem Okresního soudu v .......................................ze dne.........................

čj..................................................

Rozhodnutí  nabylo právní moci dne ...........................................................................................

V souvislosti s ustanovením § 29, zákona o rodině využívám v zákonné lhůtě možnosti oznámení a 
p r o h l a š u j i , že přijímám své dřívější příjmení, které jsem měla před uzavřením manželství, tj.

                                          .....................................................................................

trvalé bydliště žadatelky   ............................................................................................................

rodné číslo žadatelky.....................................................................................................................

                                                                                            .........................................................
                                                                                                          podpis žadatelky

Příloha:   Oddací list
                Rozsudek o rozvodu manželství
                Občanský průkaz č. ....................................
                Vydaný dne...............................kým.................................