Ministerstvo kultury ČR
Odbor památkové péče
Maltézské náměstí 1
118 01 Praha 1 – Malá Strana

Věc: Návrh na prohlášení věci  za kulturní památku podle ust. § 3 zák. č. 20/1987 Sb.,
o státní památkové péči, ve znění pozdějších předpisů, a ust. § 1 vyhlášky č. 66/1988  Sb., kterou se provádí zákon č. 20/1987 Sb.

Název a umístění věci : ………………………………………………………………………..………
……………………………………………………………………………………………………………	
Nemovitost : …………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….…………	
Obec: ..........................................…………… 	Okres:...............................................................	
Katastrální území .............................................	poz. parc.č.................................………………	
Ulice a číslo orientační ………………………. ..........................................…………………….	č. popisné..................................………………	
Movitost : ……………………………………………………………………………………….	
Název : ………………………………………………………………………………………….	
Obec: ...........................................…………….	Okres: ..............................................................	
Název, ulice, číslo orientační a popisné u nemovitosti, kde je movitost umístěna: ……………..
................................................................................................................................................….	
Jméno a adresa žadatele:..............................................................................................……….
…………………………………………………………………………………………………..………..                         	
Vlastník s plnou  adresou: ...................................................................................................…...	
Zdůvodnění návrhu : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….……………	
Datum:.....................................             Podpis žadatele:....................................................……	
Přílohy:
1) Doklad o vlastnictví 
2) Zákres umístění do snímku katastrální mapy ( u nemovitostí)
3  fotodokumentace