Plná moc

Zmocnitel 

…………………………………………………….......
(právnická osoba, jméno a příjmení)

………………………………………………………...
(sídlo, bydliště)

………………………………………………………..
(IČO, číslo OP, datum narození)

jako vlastník nemovitosti
čp................. v ................................................................................................................(obec, ul., nám.) na parcele č............... k.ú................................................................., rej. č. ÚSKP ČR:……………………

z p l n o m o c ň u j e  zmocněnce

………………………………………………………………………………………………….
(právnická osoba, jméno a příjmení)

………………………………………………………………………………………………….
(sídlo, bydliště)

………………………………………………………………………………………………….
(IČO, číslo OP, datum narození)

k podání žádosti o závazné stanovisko podle zákona č. 20/1987 Sb., o státní památkové péči, ve znění pozdějších předpisů, ve věci obnovy objektu - stavby - stavební změny - udržovacích prací x) uvedené kulturní památky popř. výše uvedeného objektu v MPZ (OP, MPR, VPR, VPZ) spočívající v spočívající v 

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

Zároveň tímto zmocnitel vyslovuje souhlas s výše zmíněnou obnovou předmětného objektu nemovitosti.

V                            dne 				Jméno a podpis zmocnitele:

Zmocnění v uvedeném rozsahu přijímám.       

						Jméno a podpis zmocněnce: