Městský úřad Sušice
odbor sociálních věcí a zdravotnictví

                                                          Ž á d o s t
                                   o přiznání příspěvku na zvláštní pomůcku
           (podle § 33 vyhlášky MPSV ČR č. 182/1991 Sb., ve znění pozdějších předpisů)

název pomůcky 	

předpokládaná cena pomůcky 	

Jméno a příjmení žadatele 	

Datum narození _________________________  Místo narození 	

Rodné číslo ________________________ Číslo občanského průkazu 	

Trvalé bydliště (místo, ulice, PSČ) 	

Rodinný stav ______________________ Telefon 	

Státní příslušnost __________________  Národnost 	

Zaměstnání (důchod) 	

Čistý měsíční příjem 	

Bydlíte ( vlastní byt. podnájem, u příbuzných) 	

Ve společné domácnost s Vámi žijí ( jméno, příjmení, příbuzenský vztah)

	

Jsem držitelem průkazky ZTPč. _________________ platné do _____________________
                                            ZTP/P č. _______________ platné do _____________________

Zavazuji se, že vrátím příspěvek nebo jeho poměrnou část v případě, že

-	pomůcka se stane vlastnictvím jiného občana před uplynutím pěti let od poskytnutí  příspěvku
-	do šesti měsíců ode dne vyplacení nepoužiji příspěvek na opatření zvláštní pomůcky, popřípadě použiji jen část příspěvku

Souhlasím s tím, aby osobní údaje uvedené v této žádosti byly zpracovány Městským úřadem, odborem sociálních věcí a zdravotnictví v Sušici pro účely sociální péče.

Dne: ___________________                                     _______________________
                                                                                                podpis žadatele

            
                                               vyplní ošetřující – odborný lékař
Žadatel:

Rodné číslo:

Vyjádření o zdravotním stavu:

Pomůcka je – není pro žadatele vzhledem k zdravotnímu stavu nutná.

Zdravotní pojišťovna tuto pomůcku: HRADÍ – plně nebo částečně

                                                                NEHRADÍ

Proto DOPORUČUJI – NEDOPORUČUJI uvedenou pomůcku

Dne...............................                Potvrzení lékaře: