Městský úřad Sušice
Odbor sociálních věcí  a zdravotnictví

Ž á d o s t
o přiznání mimořádných výhod pro těžce zdravotně postižené občany
podle § 31 vyhlášky MPSV ČR č. 182/1991 Sb., ve znění pozdějších předpisů

Jméno a příjmení  ……………………………………Rodné příjmení………………

Datum narození  ……………………………rodné číslo…………………………….

Bydliště – trvale hlášen ………………………………………………………………

Občanský průkaz č. …………………………….. Telefon …………………………..

Rodinný stav ............................................ Státní příslušnost ....................................

Zaměstnání ................................ Pobírám důchod (uveďte jaký) ..............................

Obvodní ošetřující lékař je: …………………………………………………………..

O mimořádné výhody žádám poprvé:  ano       ne      (nehodící se škrtněte)

Mám již průkaz TP, ZTP a žádám o přiznání vyššího stupně

Souhlasím s tím, aby osobní údaje uvedené v této žádosti byly zpracovány Městským úřadem v Sušici, odborem sociálních věcí a zdravotnictví, pro účely sociální péče.

Datum …………………………        Podpis žadatele……………………..
                                                             (za nezletilé děti podpis rodiče  a jeho rodné číslo)

Vyplněnou žádost vraťte zpět Městskému úřadu v Sušici