Odbor sociálních věcí a zdravotnictví

Žádost o příspěvek  na úpravu bytu
( podle § 34,  vyhl. MPSV ČR č. 182/1991 Sb., ve znění pozdějších předpisů)

Jméno a příjmení žadatele:	

Rodné číslo: ..................................................... Číslo občanského průkazu:	

Trvalé bydliště:........................................................Telefon:	

Datum narození:...........................Rodinný stav ......................... Státní příslušnost 	

Zaměstnání:.............................................................Důchod:	

Jsem poživatelem důchodu vypláceného Vojenským úřadem soc. zabezpečení :  ANO  -  NE

Čistý měsíční příjem (výše důchodu):	

Ošetřující - obvodní lékař:	

Jsem držitelem průkazky TP, ZTP, ZTP/P č. ……………… platné do :	

Příspěvek mi byl již poskytnut v roce: ............................................... ve výši  Kč	

Ve společné domácnosti žiji s :(jméno, příjmení, příbuzenský vztah)	

	

Důvod mé žádosti o příspěvek 	

	

	

Typ požadovaných úprav: 	

	

	

Cena požadovaných úprav 	

Zavazuji se, že:
příspěvek (zálohu) vyúčtuji do tří let od zahájení řízení,
příspěvek nebo jeho poměrnou část vrátím v případě, že byt vyměním, byt prodám nebo dojde –li k jiné změně užívacího nebo vlastnického práva k bytu před uplynutím deseti let od jeho poskytnutí,
vrátím poměrnou část příspěvku v případě, že plánované úpravy se neuskuteční v rozsahu podle schválené dokumentace a vyplacený příspěvek přesáhl 70 % skutečně vynaložených nákladů.

Souhlasím, aby MěÚ Sušice, odbor sociálních věcí a zdravotnictví ověřil skutečnosti,které jsou rozhodné pro řízení o žádosti.
Souhlasím s tím, aby osobní údaje uvedené v této žádosti byly zpracována Městským úřadem,
odborem sociálních věcí a zdravotnictví v Sušici pro účely sociální péče.

Dne:..............................................                                                    ................................................
                                                                                                          podpis žadatele

Společně posuzované osoby žijící ve společné domácnosti:

Souhlasím, aby MěÚ Sušice, odbor sociálních věcí  a zdravotnictví ověřil skutečnosti, které jsou rozhodné pro řízení o žádosti .  Za děti do 16 let se podepíše zákonný zástupce.

Jméno, příjmení                                  datum narození                                    podpis

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

Dne .......................................................