Městský úřad v Sušici, odbor sociálních věcí a zdravotnictví
nám.Svobody 138, PSČ 342 01, poštovní přihrádka 60

                       
                                       
ŽÁDOST
o příspěvek při péči o blízkou nebo jinou osobu

Jméno a příjmení žadatele……………………………………telefon…………………………..

Datum narození………………………………….rodné číslo…………………………………..

Trvalé bydliště…………………………………………………………………………………...

Zdravotní pojišťovna…………………………………………………………………………….

Jméno a příjmení pečované osoby………………………………………………………………

Příbuzenský vztah k žadateli……………………………….datum narození…………………..

Rodné číslo………………………………trvalé bydliště……………………………………….

Ošetřující lékař…………………………………………………………………………………..

Bezmocnost:                 nehodící se škrtněte
  částečná                                       převážná                                             úplná

Žadatel bude o blízkou nebo jinou osobu pečovat na adrese:

…………………………………………………………………………………………………...

Upozornění:

Po dobu vykonávání výdělečné činnosti pečující osobou a po dobu vyřizování nezbytných osobních záležitostí pečující osoby musí být péče o blízkou nebo jinou osobu zabezpečena 
jinou zletilou osobou.

Rodinný příslušník pracující ve státě EU/jen u péče o nezletilé dítě………………………..
 
Prohlášení žádatele:
Pobírám:                               nehodící se škrtněte

a) částečný invalidní důchod                     ne         ano – ve výši …………….Kč měsíčně

b) plný invalidní důchod                            ne         ano – ve výši…………….Kč měsíčně

c) starobní důchod                                      ne         ano – ve výši…………….Kč měsíčně

d) vdovský (vdovecký důchod )                 ne         ano – ve výši……………Kč měsíčně

Prohlašuji, že nejsem poživatelem důchodu z důchodového pojištění vojáků z povolání, ani jeho rodinným příslušníkem, který není důchodově pojištěn.

 Vykonávám:                      nehodící se škrtněte
a) výdělečnou činnost v ČR, která zakládá účast na nemocenském pojištění     ne        ano
    a příjem z této výdělečné činnosti včetně dávek nemocenského pojištění (péče) z této
    činnosti činí v kalendářním měsíci po odpočtu daně z příjmu fyzických osob, pojistného na
    sociální zabezpečení a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti a pojistného na veřejné
    zdravotní pojištění činí…………………………………Kč.
b) výdělečnou činnost jako osoba samostatně výdělečně činná                         ne      ano
     a příjem z této činnosti včetně dávek nemocenského pojištění (péče) z této činnosti činí
     v kalendářním měsíci………………………………….Kč.
     Pokud je příjem z této činnosti v kalendářním měsíci nižší než 2,5 násobek částky živ.
     minima na osobní potřeby občana (tj.nižší než 5900,- Kč), je příjemce příspěvku při péči
     o blízkou nebo jinou osobu povinen do 15 dne každého kalendářního měsíce tuto
     skutečnost sdělit příslušnému správnímu orgánu. Pokud neučiní, příspěvek nebude
     v kalendářním měsíci zálohově vyplacen.
     Příjmem se rozumí příjmy osoby samostatně výdělečně činné po odečtu výdajů
     vynaložených na jeho dosažení , zajištění a udržení, přičemž, jde-li o příjem podléhající 
     dani z příjmů stanovené paušální částkou, považují se za výdaje vynaložené na jeho 
     dosažení, zajištění a udržení předpokládané výdaje, po odpočtu pojistného na sociální
     zabezpečení a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti a pojistného na veřejné zdravotní
     pojištění , pokud nebyly pojistné a příspěvek zahrnuty do těchto výdajů, a po odpočtu daně
     z příjmů připadající na tyto příjmy.
     Prohlašuji, že veškeré údaje uvedené v této žádosti jsou pravdivé a jsem si vědom(a), že
     uvedení nepravdivých údajů v prohlášení je přestupkem podle ustanovení §21odst. 1 písm.
     b),c) zákona č. 200/1990 Sb.,ve znění pozdějších předpisů.
     Jsem si vědom(a) povinnosti písemně ohlásit do osmi dnů změny ve skutečnostech
     rozhodných pro trvání nároku na dávku, její výši a výplatu. Rovněž jsem si vědom(a)
     povinnosti doložit vždy do 30. června potvrzení o příjmu z výdělečné činnosti osoby
     samostatně výdělečně činné za předchozí kalendářní rok, pokud jsem v tomto roce takovou
     činnost vykonával(a).
     Přiznáním příspěvku dochází k zániku nároku na dávky státní sociální podpory – rodičov-
     ský příspěvek a odměnu pěstouna, pokud se jedná o péči o totéž dítě. Jsem si vědom(a),že 
     pokud pobírám dávky státní sociální podpory a bude přiznán příspěvek při péči o blízkou
     nebo jinou osobu, jsem povinen v souladu s ustanovením § 61 zákona o státní sociální
     podpoře tuto skutečnost oznámit příslušnému orgánu státní sociální podpory.
         
          Souhlasím, aby Městský úřad – odbor sociálních věcí a zdravotnictví ověřil skutečnosti, 
     které  jsou rozhodné pro řízení o žádosti a aby osobní údaje uvedené v této žádosti byly
     zpracovány pro účely poskytnutí sociální dávky po dobu trvání nároku.
     
          Dávku sociální péče, v případě, že mi bude poskytnuta:               nehodící se škrtněte

-	zasílejte poštovní poukázkou na adresu mého trvalého bydliště, tj.:
        ………………………………………………………………………………………………

-	zasílejte na účet č…………………………………………………………………..

vedený u peněžního ústavu…………………………………………………………

Datum:                                                                     Podpis žadatele: