Městský úřad Sušice, odbor sociálních věcí a zdravotnictví
nám. Svobody 138,  PSČ 342 01, poštovní přihrádka 60

Žádost o dávku sociální péče

Jméno a příjmení žadatele ...................................................číslo telefonu ............................

Bydliště včetně PSČ .............................................................................................................

Datum narození .......................................................... RČ ...................................................

Rodinný stav ..........................................................  Občanství .............................................

Průkazka ZTP/P           				Dieta
ano – ne						ano – ne

Druh a výše příjmu ............................................................ Důchod .....................................
Dávku vyplácejte složenkou:  ano – ne
Na účet č. ………………………………kód banky …………spec. symbol………………
Ve společné domácnosti žijí:
Příjmení a jméno:               RČ:                 Vztah k žadateli      ZTP/P              Dieta
								    ano – ne            ano - ne
------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Odůvodnění žádosti:

Souhlasím, aby Městský úřad – odbor sociálních věcí a zdravotnictví ověřil skutečnosti, které jsou rozhodné pro řízení o žádosti

Žadatel                                                           

Jméno a příjmení                          RČ:                               Podpis

Společně posuzované osoby 

Jméno a příjmení                         RČ:                               Podpis

Pokračování na další straně.

Prohlášení:

     Prohlašuji, že jsem všechny údaje uvedl/a pravdivě. Jsem si vědom/a trestních následků při nepravdivém uvedení údajů i toho, že neprávem přijaté částky jsem povinen/a vrátit.
Dále souhlasím s tím, aby osobní údaje uvedené v této žádosti byly zpracovávány Městským úřadem – odborem sociálních věcí a zdravotnictví v Sušici pro účely poskytnutí sociální dávky po dobu trvání nároku.

......................................................                                       .............................................
                       datum                                                                         podpis žadatele