Městský úřad Sušice
Odbor sociálních věcí a zdravotnictví

Žádost o dávku sociální péče
- příspěvek na úhradu za užívání bezbarierového bytu a garáže
(podle § 45 vyhlášky MPSV ČR  č. 182/1991 Sb., ve znění pozdějších předpisů)

Jméno a příjmení žadatele ……………………………………………………………………………..........................................

Trvalé bydliště /včetně PSČ/ …………………………………………………………………………..............................................

Dat. narození ………………………………………. rodné číslo …………………………………….

Občanství …………… číslo občanského průk. ………………………telefon číslo …………............

Rodinný stav ……………………… druh a výše důchodu …………………………………………...

Kdo  důchod vyplácí ……………………………….. jiné příjmy ………………………....................

Obvodní ošetřující  lékař  je  ......................................................

Soc. dávku žádám vyplácet složenkou  ano  -  ne
                                           
na účet číslo …………………………… kód banky …………………. spec. symbol …….................

Čestné prohlášení: 
     Prohlašuji, že nejsem poživatelem důchodu z důchodového pojištění vojáků z povolání, či jejich rodinným příslušníkem, kteří nejsou důchodově pojištěni.
     Dále prohlašuji, že jsem všechny údaje uvedl/a pravdivě. Jsem si vědom/a trestních následků při nepravdivém uvedení údajů i toho, že neprávem přijaté dávky  jsem povinen/a vrátit.
Souhlasím s tím, aby osobní údaje uvedené v této žádosti byly zpracovány  městským úřadem - odborem  soc. věcí a zdravotnictví, pro účely poskytnutí sociální dávky po dobu trvání nároku.

Dne ………………………………                                                   ……………………………….
                                                                                                                            podpis
Přiložte:  nájemní smlouvu na užívání bezbarierového bytu
               fotokopii posledního výměru důchodu

Okresní správa  sociálního  zabezpečení
Posudkové oddělení
Klatovy                           
                                                                                                     Dne:

Žádáme o posouzení zdravotního postižení podle přílohy č. 5 vyhlášky MPSV ČR č. 182/1991 Sb., ve znění pozdějších předpisů, odůvodňující poskytnutí příspěvku na úhradu za užívání bezbarierového bytu a garáže tohoto občana:

Jméno a příjmení: .......................................................................

Rodné číslo: ...............................................................................

Trvalé bydliště: ..........................................................................

Rodinný stav: .............................................................................

                                                                                                       Marie Prantlová 
                                                                                vedoucí odboru sociálních věcí a zdravotnictví