Městský úřad Sušice
Odbor sociálních věcí a zdravotnictví

Ž á d o s t   o   p ř í s p ě v e k  
 	- na  zakoupení  motorového vozidla
     	- na celkovou opravu motorového vozidla
                                               
podle § 35  odst. 2) vyhl. MPSV ČR č. 182/1991 Sb., ve znění pozdějších předpisů  

Jméno a příjmení žadatele: 	
Rodné číslo: ................................................ Číslo občanského průkazu: 	
Trvalé bydliště............................................Telefon	
Datum narození..........................Rodinný stav..................... Státní příslušnost	
Zaměstnání:  ......................................................  Důchod 	
Jsem poživatelem důchodu vypláceného Vojenským úřadem soc. zabezpečení:  ANO  -  NE
Čistý měsíční příjem (výše důchodu)	
Ošetřující – obvodní lékař:	
Jsem držitelem průkazky TP, ZTP, ZTP/P č. .......................platné do 	
Vlastním motorové vozidlo: typ vozidla ............................................rok výroby	
	
......................................................SPZ vozidla	
Příspěvek mi byl poskytnut již v roce: ................................ ve výši Kč 	
Motorové vozidlo bude používáno pro dopravu mého nezaopatřeného dítěte -  syna - dcery : 
Jméno a příjmení dítěte 	
Datum narození 	
Rodné číslo: ........................................... Bydliště:	
Ošetřující  (obvodní)  lékař: 	
Průkazka TP, ZTP, ZTP/P č. 	
Osoby žijící ve společné domácnosti
 (jméno, příjmení, příbuzenský vztah):	
	
Důvod mé žádosti  o příspěvek:	

	

Zavazuji se, že vrátím vyplacený příspěvek nebo jeho poměrnou část v případě, že

.  motorové vozidlo, na jehož zakoupení, opravu nebo  zvláštní úpravu  příspěvek použiji,
   přestane být před uplynutím pěti let ode dne vyplacení příspěvku mým vlastnictvím

.  motorové vozidlo přestane být před uplynutím pěti let ode dne vyplacení příspěvku  používáno
   pro dopravu mého nezaopatřeného dítěte syna – dcery: ............................................................

.  do dvou měsíců ode dne vyplacení příspěvku nepřestanu být vlastníkem původního motorového
   vozidla (neplatí pro jednostopá motorová vozidla, za původní motorové vozidlo se nepovažuje 
   mot. vozidlo, na jehož zakoupení  nebo celkovou opravu je podána žádost o příspěvek)                  

.  do šesti měsíců ode dne vyplacení  nepoužiji příspěvek na zakoupení , opravu nebo zvláštní úpravu    
   motorového vozidla

Souhlasím, aby MěÚ Sušice, odbor sociálních věcí a zdravotnictví ověřil skutečnosti , které jsou rozhodné pro řízení o žádosti.
Souhlasím s tím, aby osobní údaje uvedené v této žádosti byly zpracována Městským úřadem,
odborem sociálních věcí a zdravotnictví v Sušici pro účely sociální péče.

Dne …………………………………..                                                      …………………………..
                                                                                                                  podpis žadatele

Společně posuzované osoby žijící ve společné domácnosti:
Souhlasím, aby MěÚ Sušice, odbor sociálních věcí a zdravotnictví ověřil skutečnosti, které jsou rozhodné pro řízení o žádosti . Za děti do 16 let se podepíše zákonný zástupce.

Jméno, příjmení                                          datum narození                                   podpis
..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

Dne ............................................