MÚ Sušice

Č e s t n é   p r o h l á š e n í

	Čestně prohlašuji, že já, případně mé nezletilé dítě X jsme vlastníky (spoluvlastníky) dále uvedeného majetku. XX 

X    Jde-li o vlastnictví dítěte, poznamenejte tuto skutečnost u příslušného bodu
XX Záporné odpovědi u jednotlivých bodů se vyznačí „0“ bez škrtání

1. Nemovitost, ve které trvale bydlím

	a) rodinný dům, plocha obytných místností v m2 ……………………………………….
	    počet obytných místností
	b) obytný (činžovní) dům: plocha obytných místností v m2 užívaného         
	     bytu…………………………………………………………………………………... 
	c) byt – plocha obytných místností v m2 ………………………………………………..
	d) plocha pozemku patřící k uvedené nemovitosti v m2………………………………...

2. Garáž (samotná)..……………………………………………………………………………

3. Ostatní obytné domy a jiné objekty

	a) obytný (činžovní) dům: počet………………………………………………………... 
	b) ostatní nemovitosti (dílna, prodejna, továrna, hospodářské stavení, 
	      apod.)………………………………………………………………………………….
	c) plocha pozemku patřící k uvedené nemovitosti v m2 ………………………………...

4. Nemovitosti sloužící k rekreaci

	a) chata: počet podlaží……………..zastavěná plocha…………………………………..
	b) chalupa: počet podlaží…………..zastavěná plocha………………………………….   
	c) rekreační dům: obytná plocha………………………………………………………...
	                             počet obytných místností…………………………………………….
d) plocha pozemku patřící k uvedené nemovitosti v m2 ……………………………….. 

5. Ostatní pozemky

				Počet			místo			plocha v m2 

a)	stavební:……………………..,…………………………,…………………………...
b)	zahrada:……………………...,…………………………,…………………………..
c)	pole:…………………………,…………………………,…………………………...
d)	les:…………………………..,…………………………,…………………………...

6. Movitý majetek

	a) auto: počet…………………, typ……………………………………………………..
	    rok výroby………………………
	b) motocykl: počet…………..., typ……………………………………………………...
	    rok výroby……………………… 
	c) cenné obrazy: počet……………………., autor:……………………………………..
	d) cenné sbírky: (sklo, porcelán, mince, známky, hodiny apod…………………………
                ………………………………………………………………………………………..
	e) orientální a jiné cenné koberce: (počet, rozměr)……………………………………...
	    ………………………………………………………………………………………...
	f) starožitný nábytek……………………………………………………………………..
	g) nadstandardní vybavení domácnosti:…………………………………………………
	    ………………………………………………………………………………………...

7. Finanční prostředky

	a) hotovost v Kč…………………………………………………………………………
	b) Cenné papíry (akcie, obligace, dluhopisy)……………………………………………
	c) úsporné vklady (vkladní knížky, vkladové certifikáty apod.)………………………..
	    ………………………………………………………………………………………...
e)	účet u peněžního ústavu……………………………………………………………..

8. Ostatní

	a) živnostenský list:……………………………………………………………………...
	b) majetek sloužící k podnikání:………………………………………………………...
	c) jiný hodnotný majetek:……………………………………………………………….

Prohlašuji, že uvedené údaje jsou pravdivé a jsem si vědom(a) právních následků nepravdivého prohlášení, včetně případné odpovědnosti za přestupek podle z. ČNR č. 200/90 Sbírky.

V…………………………………………, dne…………………………………………………

Jméno, příjmení:…………………………………………………., RČ:………………………..

Jméno, příjmení, datum nar. nezletilých dětí……………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………..

									………….…………………
										    podpis