┌	┐
Městský úřad Sušice
Odbor životního prostředí
Náměstí Svobody 138
342 01  Sušice

	└	┘

Žádost o povolení k vypouštění odpadních vod s obsahem zvlášť nebezpečné závadné látky1) do kanalizace nebo o jeho změnu
[§ 16 odst. 1 vodního zákona]

1.	Žadatel2)
Obchodní firma nebo název / Jméno, popřípadě jména, příjmení  ……...................
………………………………………………………………………………..
Sídlo / Místo podnikání / Adresa místa pobytu .........................................
………………………………………………………………………………..
Adresa pro doručování ……………………………………………………………………..
IČO3) nebo obdobný údaj / Datum narození   ............................
CZ-NACE4) ............................
Telefon .....................................
E-mail ...................................
Žádá-li o vydání rozhodnutí více žadatelů, připojí se údaje obsažené v tomto bodě  v samostatné příloze:     ano      ne

1a.  Žadatel jedná   
	samostatně     
	je zastoupen:  jméno, příjmení / název nebo obchodní firma zástupce; místo trvalého pobytu/adresa 	sídla (popř. jiná adresa pro doručování, není-li shodná):
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………...
2.	Údaje o místu vypouštění odpadních vod s obsahem zvlášť nebezpečné závadné látky do kanalizace
Název obce	..................................
Název katastrálního území	..................................
Parcelní číslo pozemku podle katastru nemovitostí	..................................
Orientační určení polohy (souřadnice X, Y určené v souřadnicovém systému S-JTSK)
………………………………………………………………………………………………

3.	Údaje o požadovaném vypouštění odpadních vod s obsahem zvlášť nebezpečné závadné látky do kanalizace
Průmyslové odvětví, druh výroby5)	............................................
	Počet jednotlivých technologicky vymezených výrob	...........
-	Typ výroby A	......................................
-	Typ výroby B	......................................
Ostatní odvětví (název)	............................................

Zařízení k čištění nebo zneškodňování
odpadních vod s obsahem zvlášť
nebezpečné závadné látky	............................................
Způsob čištění	............................................
Navrhovaný způsob měření objemu
vypouštěných vod s obsahem zvlášť
nebezpečné závadné látky	............................................
Navrhovaný způsob měření míry znečištění
vypouštěných vod s obsahem zvlášť
nebezpečné závadné látky	............................................
Odpadní vody jsou vypouštěny do kanalizace, která je součástí
výrobního areálu a jsou čištěny v zařízení určeném k čištění
nebo zneškodňování těchto odpadních vod (nehodící se škrtněte)	ANO / NE

4.	Doba, na kterou je povolení k vypouštění žádáno6)          ......................
5.	Údaje o množství vypouštěných odpadních vod s obsahem zvlášť nebezpečné závadné látky do kanalizace

prům.________________l.s-1		 	max.____________l.s-1

max._____________m3.měs-1			_____________tis. m3.rok-1

6.	Údaje o jakosti vypouštěných odpadních vod s obsahem zvlášť nebezpečné závadné látky do kanalizace, a to ve smyslu zvláštního právního předpisu7) [vyplní se a) nebo b)]

a)	Ukazatele znečištění ve vypouštěných odpadních vodách (doplní se navrhované emisní limity jednotlivých zvlášť nebezpečných závadných látek včetně bilance)
	„p“	„m“
………	 mg.l-1	 mg.l-1	 t.rok-1
………	 mg.l-1	 mg.l-1	 t.rok-1

          (V případě většího počtu ukazatelů se jejich seznam v členění podle tohoto bodu uvede v příloze žádosti.)
„p“	 –	přípustné koncentrace zvlášť nebezpečných závadných látek ve vypouštěných odpadních vodách 
„m“ –	maximální koncentrace zvlášť nebezpečných závadných látek ve vypouštěných odpadních vodách

b)	Prokazatelná účinnost zařízení k čištění nebo zneškodňování odpadních vod s obsahem zvlášť nebezpečné závadné látky, včetně bilance
………	%	 t.rok-1
………	%	 t.rok-1
	
	(V případě většího počtu zařízení se jejich seznam v členění podle tohoto bodu uvede v příloze žádosti.)

7.	Seznam a adresy účastníků vodoprávního řízení, kteří jsou žadateli známi

Název nebo obchodní firma / Jméno, příjmení	Adresa	

		

		
	(V případě většího počtu účastníků řízení než 6 se jejich seznam uvede v příloze žádosti:    ano       ne)

V ....................... dne .....................

	..................................
	podpis(y) žadatele(ů)
	(jméno, příjmení, funkce)

Přílohy

1.	Situace širších vztahů místa vypouštění odpadních vod s obsahem zvlášť nebezpečné závadné látky do kanalizace a jeho okolí, včetně označení kanalizace, do níž je vypouštění uvažováno, schématicky zakreslená do mapového podkladu zpravidla v měřítku 1:10 000 až 1:50 000.		
2.		Kopie katastrální mapy území, jehož se povolení týká, včetně zakreslení místa vypouštění odpadních vod s obsahem zvlášť nebezpečné závadné látky do kanalizace.
3.	Souhlas vlastníka, popřípadě provozovatele kanalizace, s vypouštěním odpadních vod s obsahem zvlášť nebezpečné závadné látky do kanalizace.
	4.	Doklad o ověření požadovaných vlastností zařízení určeného k čištění nebo zneškodňování odpadních vod s obsahem zvlášť nebezpečné závadné látky v případě, že se prokazuje účinnost zařízení podle bodu 6b žádosti (prohlášení o shodě, atest uznávané zkušebny).
	5.	Rozhodnutí, stanoviska, vyjádření, souhlasy, posouzení, popřípadě jiná opatření dotčených orgánů, týkající se dané věci, pokud to po žadateli vyžadují zvláštní právní předpisy8).

Závazná stanoviska dotčených orgánů:
        samostatně     jsou připojena v dokladové části dokumentace,
s uvedením příslušného orgánu, č.j. a data vydání, a to na úseku:
	ochrany přírody a krajiny  ………………………………………………………………………………. 
	ochrany ovzduší ………………………………………………………..………………………................
	ochrany zemědělského půdního fondu  …………………………………………………………………..
	ochrany pozemků určených k plnění funkcí lesů …………………..………………………......................
	ochrany ložisek nerostných surovin  ……………………………………………………………………..
	odpadového hospodářství	………………………………………………………..………………………
	veřejného zdraví …………………………………………………………………………………………. 
	lázní a zřídel ....……………………………………………………………………………………………
	prevence závažných havárií ………………..……………………………………………………………..
	veterinární péče …………………………………………………………..……………………................
	památkové péče…………………………………………………………..……………………................
	dopravy na pozemních komunikacích  …………………………………………………………………..
	dopravy drážní …………………………………………………………..……………………..................
	dopravy letecké…………………………………………………………..…………………….................
	dopravy vodní ……………………………………………………………..…………………...................
	energetiky....…………………………………………………………..…………………..........................
	jaderné bezpečnosti a ochrany před ionizujícím zářením  ……………………………………………….
	elektronických komunikací……………………………………..………………………………………..
	obrany státu .................................................................................................................................................
	bezpečnosti státu  ..............………………………………………………………………..………………
	civilní ochrany………………………………………………………………..………………..................
	požární ochrany…………………………………………………………………………..………………
	jiné ……………………………….………………………………………………………………………

6.	V případě žádosti o změnu povolení k vypouštění odpadních vod s obsahem zvlášť nebezpečné závadné látky do kanalizace podle povahy změny doklady podle bodů 1. až 5. a doklad o tom, že je právním nástupcem toho, komu bylo stávající povolení vydáno, bylo-li vydáno jinému subjektu.	
7.	Plná moc oprávněného žadatele pro jeho zástupce s uvedením rozsahu právních úkonů, a to v případě, že žádost je podána v zastoupení.

Vysvětlivky
1)	Zvlášť nebezpečné závadné látky – seznam těchto látek je uveden v příloze č. 1 zákona č. 254/2001 Sb., o vodách a o změně některých zákonů (vodní zákon), ve znění pozdějších předpisů.
2)	Žadatel je právnická nebo fyzická osoba, v jejíž prospěch má být povolení vydáno. V případě
–	právnické osoby se uvede název nebo obchodní firma, adresa sídla, popřípadě jiná adresa pro doručování, IČO3) nebo obdobný údaj a CZ-NACE4);
–	fyzické osoby podnikající se uvede jméno, popřípadě jména, a příjmení, popřípadě dodatek odlišující osobu podnikatele nebo druh podnikání vztahující se k této osobě nebo jí provozovanému druhu podnikání, IČO3), adresa zapsaná v obchodním rejstříku nebo jiné zákonem upravené evidenci jako místo podnikání, popřípadě jiná adresa pro doručování a  CZ-NACE4); 
–	fyzické osoby nepodnikající se uvede jméno, popřípadě jména, a příjmení, adresa místa trvalého pobytu (popřípadě jiná adresa pro doručování) a datum narození.
3)	IČO – identifikační číslo osoby – přidělené právnické osobě či fyzické osobě podnikající (§ 24 zákona č. 111/2009 Sb., o základních registrech, ve znění pozdějších předpisů). Do 31.12.2011 se uvádí                       IČ - identifikační číslo ekonomického subjektu – přidělené právnické osobě či fyzické osobě podnikající (§ 21 a 22 zákona č. 89/1995 Sb., o státní statistické službě, ve znění pozdějších předpisů).
4)	CZ-NACE – číselný kód druhu ekonomické činnosti podle Klasifikace ekonomických činností (§ 19 zákona č. 89/1995 Sb., o státní statistické službě, ve znění pozdějších předpisů), který je u právnické osoby či fyzické osoby podnikající hlavní (převažující).
5)	Průmyslové odvětví, druh výroby – vyplňuje se pouze v případě vypouštění průmyslových odpadních vod.
6)	Doba – povolení k vypouštění odpadních vod s obsahem zvlášť nebezpečné látky podle přílohy č. 1 vodního zákona nemůže být vydáno na dobu delší než 4 roky (§ 9 odst. 2 vodního zákona).
7)	Nařízení vlády č. 61/2003 Sb., o ukazatelích a hodnotách přípustného znečištění povrchových vod a odpadních vod, náležitostech povolení k vypouštění odpadních vod do vod povrchových a do kanalizací a o citlivých oblastech.
	Emisní limity mohou být mimo koncentračních jednotek a minimální účinnosti čištění, stanoveny rovněž
•	množstvím vypouštěného znečištění za určité období,
•	poměrným množstvím vypouštěného znečištění vyjádřeným poměrem jednotky hmotnosti na jednotku hmotnosti látky nebo suroviny použité při výrobě nebo výrobku.
8)	Např. zákon č. 114/1992 Sb., o ochraně přírody a krajiny, ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 127/2005 Sb., o elektronických komunikacích a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o elektronických komunikacích), ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 458/2000 Sb., o podmínkách podnikání a o výkonu státní správy v energetických odvětvích a o změně některých zákonů (energetický zákon), ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 274/2001 Sb., o vodovodech a kanalizacích pro veřejnou potřebu a o změně některých zákonů (zákon o vodovodech a kanalizacích), ve znění pozdějších předpisů.