Město Sušice, odbor majetku a rozvoje města
Žádost o pronájem bytu v Domě s pečovatelskou službou

I. Identifikace žadatele

 
Příjmení a jméno žadatele: _____________________________________	
	Rozen-ý/-á/:	______________________________________

	Rok narození:	________________	_ Telefon: ______________________
                        
                           Stav:       ________________  Státní příslušnost:_____________
 
             Trvalé bydliště:	       ________________________________________________

    Doručovací adresa:      ______________________________________	

II. Rodinné poměry:

Osoby žijící nyní ve společné domácnosti s žadatelem:
              
        jméno                                 rok narození                   vztah k žadateli

1.	_______________________________________________________

2.	_______________________________________________________

3.	_______________________________________________________

4. ________________________________________________________

5. ________________________________________________________

Osoba, která bude bydlet s žadatelem ve společné domácnosti:

          jméno                               rok narození  	vztah k žadateli

  1.	

III. Současné bydlení:

Stávající forma bydlení: 		rodinný domek - byt*)

Majitel/pronajímatel (adresa):		

_________________________________________________________

Byt :  v 1. nadzemním podlaží a byt s výtahem        ano  -  ne*)
          bez výtahu od 2. nadzemního podlaží             ano  -  ne*)
          s dálkovým vytápěním                                    ano  -  ne*)
          s lokálním topením                                          ano  -  ne*)

  Velikost bytu: 

  kuchyně_______m2              2. pokoj_______m2             5. pokoj________	m2

  kuchyně_______m2         3. pokoj_______m2           koupelna________m2

   1. pokoj_______ m2            4. pokoj_______m2                záchod________m2
              
                                                   Velikost bytu celkem:______________m2

	Počet osob bydlících v dosavadním bytě:		

	Z toho nezaopatřených dětí:		

	Obytná plocha na 1 osobu (vyplní MÚ):		

	Počet současně bydlících generací:		

	Potvrzení údajů majitelem/pronajímatelem:

	Vztah žadatele k dosavadnímu bydlení:                   vlastní           ano – ne*)
                                                    městský byt, který uvolní	           ano – ne*)
	                                         u syna/dcery	ano – ne*)
	u syna /dcery/ s rodinou	ano – ne*)
	              u cizích lidí	ano – ne*)
	ve schváleném podnájmu	ano – ne*)
	   ubytovna	ano – ne*)

IV. Majetkové poměry:

Žadatel a jeho   manžel - manželka - druh - družka*) jsou – nejsou*) nájemci, společní nájemci, vlastníci nebo podílový spoluvlastníci bytu nebo nemovitosti určené k bydlení a jsou – nejsou*) členy bytového družstva.

Žadatel   je - není*)  nájemcem bytu  v majetku  města Sušice,  ale ten je vzhledem k věku nebo zdravotnímu stavu žadatele  nevyhovující, a nabízí městu jeho uvolnění.

	.................................................................................................
	podpis žadatele (u manželů společný podpis)

V. Sociální situace:

Zdravotní postižení:

    TP                ano – ne*)               Příspěvek na péči  I.          ano – ne*)
    ZTP             ano – ne*)                Příspěvek na péči II.         ano – ne*)
                                                         Invalidní důchod               ano – ne*)

Dostupnost sociální péče:     v místě bydliště*)   do 5km*)     nad 5 km*)

Dostupnost lékaře:                v místě bydliště*)   do 5km*)     nad 5 km*)

          Příjem žadatele (druh důchodu):___________________________
                        Měsíční výše důchodu: ___________________________
    Jiný příjem  ( z pozemku, budov,..): ___________________________  
                            Měsíční výše příjmu: ___________________________

Příjem  manžel-a/-ky; dru-ha/-žky (druh důchodu):__________________
                                            Měsíční výše důchodu:__________________
                      Jiný příjem  ( z pozemku, budov,…):__________________
                                               Měsíční výše příjmu:__________________

VI. Požadovaný byt:

Žádám o zařazení do seznamu žadatelů o pronájem bytu v Domě s pečovatelskou službou:

ul. Pod Svatoborem 56	ano - ne*)
ul. Bašta 145	ano - ne*)
VII. Využívání pečovatelských služeb

Pomoc při zvládání běžných úkonů péče o vlastní osobu                 ano – ne*)
Pomoc při osobní hygieně nebo podmínek pro osobní hygienu       ano – ne*)
Poskytování stravy nebo pomoc při zajištění stravy                         ano – ne*)
Pomoc při zajištění chodu domácnosti/ úklidy bytu                         ano – ne*)
Praní a žehlení prádla                                                                        ano – ne*)
Nákupy a pochůzky                                                                          ano – ne*)
Doprovod do zdravotnických zařízení                                              ano – ne*)

VIII. Odůvodnění žádosti:

Čím žadatel odůvodňuje nutnost svého umístnění v Domě s pečovatelskou službou:

Proč rodinní příslušníci sami nemohou pečovat o žadatele:

IX. Přílohy:

Přikládám tyto přílohy:   vyjádření lékaře o zdravotním stavu žadatele

X. Čestné prohlášení

Prohlašuji, že jsem veškeré údaje uvedené v žádosti o pronájem bytu uvedl/-a pravdivě. Jsem si plně vědom/a případných následků uvedení nepravdivých údajů.
Prohlašuji, že souhlasím se zpracováním a užitím údajů uvedených v žádosti a v příloze žádosti za účelem řádného projednání a rozhodnutí věci v příslušných orgánech města Sušice, souhlasím s tím, aby tyto údaje byly uvedeny v navazujících dokumentech vyhotovovaných v dané věci městem Sušice a rovněž souhlasím, aby tato listina byla vedena na MěÚ Sušice v evidenci žadatelů o pronájem bytu. K užití uvedených údajů nestanovuji jakékoli další podmínky.

V ____________ dne____________
	             
                                                         .......................................................................
	                podpis žadatele (u manželů společný podpis) 
*) nehodící se škrtněte