Příloha č. 5 k vyhlášce č. 503/2006 Sb.

		Adresa příslušného úřadu 
	Úřad:	...................................................................
	Ulice:	...................................................................
	PSČ, obec:	...................................................................

	V …………...……………………dne……..…....…….

	Věc:    ŽÁDOST O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O ZMĚNĚ VYUŽITÍ ÚZEMÍ

podle ustanovení § 86 ve spojení s § 80 zákona č. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním řádu (stavební zákon) a § 4 vyhlášky č. 503/2006 Sb., o podrobnější úpravě územního řízení, veřejnoprávní smlouvy a územního opatření.
ČÁST A.
I.    Žadatel 
  	fyzická osoba 
	jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu (popř. jiná adresa pro doručování)
  	fyzická osoba podnikající – podání souvisí s její podnikatelskou činností
	jméno, příjmení, druh podnikání, identifikační číslo, adresa zapsaná v obchodním rejstříku nebo 	v jiné zákonem upravené evidenci (popř. jiná adresa pro doručování)
  	právnická osoba 
	název nebo obchodní firma, identifikační číslo nebo obdobný údaj, adresa sídla (popř. jiná 	adresa pro 	doručování), osoba oprávněná jednat jménem právnické osoby	
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Žádá-li o vydání rozhodnutí více žadatelů, jsou údaje obsažené v bodě I. připojené v samostatné příloze:    ano                  ne
Žadatel jedná:   
 	samostatně     
  	je zastoupen:  jméno, příjmení / název nebo obchodní firma, zástupce; místo trvalého pobytu / adresa 	sídla (popř. jiná adresa pro doručování):
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
II.   Základní údaje o dotčeném území
Navržené pozemky, jichž se změna využití území týká:
obec	katastrální území	parcelní č.	druh pozemku podle katastru nemovitostí	výměra	

					

					

                                     Výměra celkem (s ohledem na § 80 odst. 2 písm. e) stavebního zákona)		
Navrhuje-li se změna využití území na více pozemcích, žadatel připojuje údaje obsažené v bodě II. v samostatné příloze:   ano              ne
III.  Účastníci, kteří mají vlastnická práva k pozemkům a stavbám na nich
Pozemek parc. č.:	……………….……......,    katastrální území: ………………………………………….
Stavba - identifikace podle katastru nemovitostí:  …….........................................………………………….
Vlastník:    	fyzická osoba 
			jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu (popř. jiná adresa pro doručování)
		  	fyzická osoba podnikající – podání souvisí s její podnikatelskou činností
			jméno, příjmení, druh podnikání, identifikační číslo, adresa zapsaná v obchodním rejstříku 			nebo v jiné zákonem upravené evidenci (popř. jiná adresa pro doručování)
		  	právnická osoba 
			název nebo obchodní firma, identifikační číslo nebo obdobný údaj, adresa sídla (popř. jiná 			adresa pro doručování), osoba oprávněná jednat jménem právnické osoby	
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

Vlastník jedná:                	  samostatně      	  zastoupen
Pozemek je ve vlastnictví:  	  žadatele   	  jiného vlastníka 
Stavba je ve vlastnictví:   	  žadatele   		  jiného vlastníka 
Navrhuje-li se změna využití území na více pozemcích, žadatelé připojují údaje obsažené v bodě III. v samostatné příloze:  	 ano       	  ne
IV.   Účastníci, kteří mají jiná věcná práva k pozemkům a stavbám na nich
Pozemek parc. č.:	……………….……......,    katastrální území: ………………………………………….
Stavba - identifikace podle katastru nemovitostí:  …….........................................………………………….

Druh práva: (např. věcné břemeno, zástavní právo, předkupní právo)
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
Oprávněný:  jméno, příjmení / název nebo obchodní firma, zástupce; místo trvalého pobytu / adresa sídla (popř. jiná adresa pro doručování):
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
Navrhuje-li se změna využití na více pozemcích, u nichž jsou jiná věcná práva, žadatelé připojují údaje obsažené v bodě IV. v samostatné příloze:   ano               ne

V.    Údaje o současném stavu využívání dotčených pozemků a stavbách na nich
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………..

VI.   Základní údaje o dotčeném území
Druh, důvody a způsob provedení zamýšlených změn využití území:
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

VII.  Posouzení vlivu změny využití území na životní prostředí
 	změna využití území nevyžaduje posouzení jejích vlivů na životní prostředí: 
	   na změnu využití území se nevztahuje zák. č. 100/2001 Sb. ani § 45h a 45i zák. č. 114/1992 Sb.
	   vyjádření příslušného úřadu, kterým se konstatuje, že změna využití území nepodléhá posuzování vlivů záměru na životní prostředí podle zákona č. 100/2001 Sb.
	  stanovisko orgánu ochrany přírody, kterým tento orgán vyloučil významný vliv na území evropsky významné lokality nebo ptačí oblasti
	   závěr zjišťovacího řízení, kterým se stanoví, že změna využití území nemůže mít významný vliv na životní prostředí
 	změna využití území vyžaduje posouzení jejích vlivů na životní prostředí: 
	   změna využití území byla posouzena před podáním žádosti o vydání rozhodnutí – žadatel doloží 		stanovisko příslušného úřadu k posouzení vlivů provedení záměru na životní prostředí
	   změna využití území bude posouzena souběžně s územním řízením – žadatel předloží současně 		posudek a dokumentaci vlivu záměru na životní prostředí

VIII. Seznam dalších účastníků řízení (neuvedených v bodě I. a III.)
Jméno, příjmení / název nebo obchodní firma, zástupce; místo trvalého pobytu / adresa sídla (popř. jiná adresa pro doručování):
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………..
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………..
Je-li počet dalších účastníků větší, žadatel připojuje údaje obsažené v bodě VIII. v samostatné příloze:  
 ano         ne

………………………………………………..
						       podpis žadatele nebo jeho zástupce
ČÁST B.

Přílohy k žádosti:

	1.	Doklad prokazující vlastnické právo žadatele nebo doklad o právu založeném smlouvou provést změnu využití pozemků; tyto doklady se připojují, nelze-li tato práva ověřit v katastru nemovitostí.	
	2.	Souhlas vlastníka pozemku / stavby (v případě, že je odlišný od žadatele), kterého se změna využití týká, daný na podkladě dokumentace, obsahující identifikaci pozemku / stavby a záměru žadatele, doložený jeho ověřeným podpisem s připojeným situačním výkresem.	
	3.	Plná moc v případě zastupování, není-li udělena plná moc pro více řízení, popř. plná moc do protokolu.	
	4.	Kopie katastrální mapy a situační výkres současného stavu území v měřítku katastrální mapy včetně parcelních čísel, se zakreslením požadované změny využití území, s vyznačením vazeb a účinků na okolí, zejména vzdáleností od hranic pozemku a sousedních staveb.	
	5.	U zvláště rozsáhlých změn využití území se doklad uvedený v bodě 4 doplní zákresem požadované změny na mapovém podkladu v měřítku 1:10 000 až 1:50 000.	
	6.	Dokumentace stavby podle přílohy č. 6 vyhlášky č. ………… Sb.	
	7.	Stanovisko nebo vyjádření dotčeného orgánu nebo příslušného úřadu nebo závěr zjišťovacího řízení, že stavba / její změna  nevyžaduje posouzení jejích vlivů na životní prostředí.	
	8.	Stanovisko příslušného úřadu k posouzení vlivů provedení záměru na životní prostředí, bylo-li vydáno.	
	9.	Posudek a dokumentace vlivů záměru na životní prostředí, bude-li posouzení probíhat v rámci územního řízení.	
	10.	Závazná stanoviska dotčených orgánů, popř. jejich rozhodnutí opatřená doložkou právní moci, která žadatel připojuje k žádosti v případě, že byla vydána: 
  samostatně     jsou připojeny v dokladové části dokumentace,
s uvedením příslušného orgánu, č.j. a data vydání, a to na úseku:
  	ochrany přírody a krajiny	………………….…………………………………….………………………………
  	ochrany vod	……………….…….…………………………………………………………………
  	ochrany ovzduší	………………………………………………………………..………………………
  	ochrany zemědělského půdního fondu  …………………………………………………………………………..
  	ochrany lesa	………………………………………………………………..………………………
  	ochrany ložisek nerostných surovin  ……………………………………………………………………………..
  	odpadového hospodářství	………………………………………………………………..………………………
  	ochrany veřejného zdraví	………………………………………………………………..………………………
  	veterinární péče	…………………………………………………………………..……………………
  	památkové péče	…………………………………………………………………..……………………
  	dopravy na pozemních komunikacích  …………………………………………………………………………..
  	dopravy drážní	…………………………………………………………………..……………………
  	dopravy letecká	…………………………………………………………………..……………………
  	dopravy vodní	……………………………………………………………………..…………………
  	energetiky	……………………………………………………………………..…………………
  	využívání jaderné energie a ionizujícího záření  …………..…………………………………………………….
  	elektronických komunikací   ……………………………………………………………………..………………
  	obrany státu	………………………………………………………………………..………………
	bezpečnosti státu	………………………………………………………………………..………………
  	civilní ochrany	………………………………………………………………………..………………
  	požární ochrany	………………………………………………………………………..………………
  	další, není-li uvedeno výše ………………………………………………………..……..……………….………
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….	
	11.	Stanoviska vlastníků veřejné dopravní a technické infrastruktury k možnosti a způsobu napojení,  vyznačená na situačním výkrese, které žadatel připojuje k žádosti: 
  samostatně     jsou připojeny v dokladové části dokumentace,
s uvedením příslušného vlastníka, č.j. a data vydání, a to na úseku:
 	elektřiny 	…………………...……………………………………………………………
  	plynu	……...…………………………………………………………………………
  	vody	…………………………………………………………………………………………………
   kanalizace	…………………………………………………………………………………………………
	rozvodu tepla	…………………………………………………………………………………………………
  	elektronických komunikací  ……………………………………………………………………………………
  	dopravy 	…………………………………………………………………………………………………
  	ostatní		…………………………………………………………………………………………………
	
	12.	Vyjádření účastníků řízení vč. obce, pokud byla získána před zahájením řízení, příp. sdělení, že byli vyrozuměni o podání žádosti.	
	13.	Samostatné přílohy s uvedením údajů:
  	žadatelů (bod I. žádosti)
  	navržených pozemků (bod II. žádosti)
  	vlastnických a jiných práv (bod III.  a IV. žádosti)
  	dalších účastníků řízení (bod VIII. žádosti)