Příloha č. 2 k vyhlášce č. 526/2006 Sb. 

		Adresa příslušného úřadu 
	Úřad:	...................................................................
	Ulice:	...................................................................
	PSČ, obec:	...................................................................

	V …………...……………………dne……..…....…….

	Věc:  	ŽÁDOST O  STAVEBNÍ  POVOLENÍ 

podle ustanovení § 110 odst. 1 a 2, zákona č. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním řádu (stavební zákon), a § 4 vyhlášky č. 526/2006  Sb., kterou se provádějí některá ustanovení stavebního zákona ve věcech stavebního řádu

ČÁST   A.
I. Stavebník 
  	fyzická osoba 
jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu (popřípadě  též adresa pro doručování není-li shodná s místem trvalého pobytu)
  	fyzická osoba podnikající – záměr souvisí s její podnikatelskou činností
jméno, příjmení, datum narození, IČ bylo-li přiděleno, místo trvalého pobytu (popřípadě též  adresa pro doručování není-li shodná s místem trvalého pobytu)
  	právnická osoba 
název nebo obchodní firma, IČ bylo-li přiděleno, adresa sídla  (popřípadě též adresa pro doručování není-li shodná s adresou sídla), osoba oprávněná jednat jménem právnické osoby	
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Žádá-li o vydání rozhodnutí více žadatelů, jsou údaje obsažené v tomto bodě  připojeny v samostatné příloze:                       
   ano                  ne

II.  Stavebník jedná   
 	samostatně     
  	je zastoupen:  jméno, příjmení/ název nebo obchodní firma,  zástupce; místo trvalého pobytu/adresa 	sídla (popř. jiná adresa pro doručování, není-li shodná):
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………..................
III.   Údaje o   stavbě  a její stručný popis
  nová stavba nebo její změna 
  soubor staveb 
  podmiňující přeložky sítí technické infrastruktury
  stavby zařízení staveniště
  územní rozhodnutí – územní souhlas ze dne …….…………………….č.j……………………………..

Označení stavby, její účel  (kapacita), půdorys,  výška,  tvar, vzhled a členění stavby, technické a výrobní zařízení budoucího provozu:
........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
IV. Místo stavby a  pozemky nebo stavby dotčené záměrem

obec	katastrální území	parcelní č.	druh pozemku podle katastru nemovitostí	výměra	

					

					

Pozemek (pozemky) jsou ve vlastnictví:   stavebníka           jiného vlastníka
Navrhuje-li se  stavba  na více pozemcích, jsou údaje obsažené v tomto bodě  připojeny v samostatné příloze:  
 ano         ne

V. Sousední pozemky a stavby na nich 
obec	katastrální území	parcelní č.	druh stavby na pozemku	

				

				

Jedná-li se o více pozemků, jsou údaje obsažené v tomto bodě připojeny v samostatné příloze: 
 ano         ne

VI. Napojení na veřejnou dopravní a technickou infrastrukturu (například na pozemní komunikaci, vodovod, kanalizaci, rozvod plynu)
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
VII. Rozsah a vybavení staveniště  
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
VIII. Zpracovatel projektové dokumentace (jméno a příjmení, adresa, titul, číslo, pod kterým je zapsán v seznamu autorizovaných osob) 
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………….................

IX. Provedení stavby
Název a sídlo  stavebního podnikatele, který bude stavbu provádět (pokud je znám), IČ bylo-li přiděleno
.........................................................................................................................................................................
X. Navrhovaná  stavba
	je v souladu s obecnými požadavky na výstavbu,
       doklad o tom je    součástí projektové dokumentace
                           v příloze žádosti
	je v souladu se závaznými stanovisky dotčených orgánů
      doklad o tom je     součástí projektové dokumentace
                           v příloze žádosti

XI.	 Předpokládaný termín zahájení a dokončení stavby
	 Zahájení  …………………………………………………………………………………………
	 Dokončení  ………………………………………………………………………………………

XII.	 Orientační náklad na provedení stavby: ……………………………………………...................

XIII.Seznam a adresy známých účastníků řízení

Jméno, příjmení
Název (u právnické a podnikající fyzické  osoby)	Bydliště
Sídlo 	

              		

Jedná-li se o více účastníků, žadatel připojuje údaje obsažené v tomto bodě  v samostatné příloze:
 ano         ne

XIV. K provedení stavby má být použit sousední pozemek (stavba)
                                                                                                       ano      ne
s vlastníkem této nemovitosti dohoda uzavřena                            ano      ne

V kladném případě uvést
rozsah  záboru ……………………………………………………………………………………………..
dobu záboru………………………………………………………………………………………………..
druh prací ………………………………………………………………………………………………….

																		      			………………………………………………..
								                 podpis 
ČÁST B.

Přílohy  žádosti o povolení stavby:

	1.	doklad prokazující vlastnické právo k pozemku nebo stavbě anebo právo založené smlouvou provést stavbu nebo opatření  anebo právo odpovídající věcnému břemenu k pozemku nebo stavbě, pokud stavební úřad nemůže existenci takového práva ověřit v katastru nemovitostí	
	2.	plná moc v případě zastupování stavebníka	
	3.	projektová dokumentace stavby	
	4.	plán kontrolních prohlídek stavby	
	5.	údaje o  splnění požadavků dotčených orgánů	
	6.	doklady o jednání s účastníky řízení (byla-li předem vedena)	
	7.	územní rozhodnutí nebo územní souhlas  (pokud je vydal jiný správní orgán)	

8.	závazná stanoviska dotčených orgánů vyžadovaná zvláštním právním předpisem,      
      pokud mohou být veřejné zájmy, které tyto orgány podle  zvláštního právního
      předpisu hájí,   provedením stavby dotčeny:
     
       samostatně     jsou připojena v dokladové části dokumentace,
s uvedením příslušného orgánu, č.j. a data vydání, a to na úseku:
  	ochrany přírody a krajiny  ………………………………………………………………………………………. 
    ochrany vod……………………………………………………….…………………………………………….
  	ochrany ovzduší………………………………………………………………..………………………................
  	ochrany zemědělského půdního fondu  …………………………………………………………………………..
  	ochrany lesa………………………………………………………………..………………………......................
  	ochrany ložisek nerostných surovin  ……………………………………………………………………………..
  	odpadového hospodářství	………………………………………………………………..………………………
  	veřejného zdraví …………………………………………………………………………………………………. 
   lázní a zřídel………………………………………………………………………………………………………
   prevence závažných havárií………………………..……………………………………………………………..
  	veterinární péče…………………………………………………………………..……………………................
         	památkové péče…………………………………………………………………..……………………................
  	dopravy na pozemních komunikacích  …………………………………………………………………………..
  	dopravy drážní…………………………………………………………………..……………………..................
  	dopravy letecké…………………………………………………………………..…………………….................
  	dopravy vodní……………………………………………………………………..…………………...................
  	energetiky……………………………………………………………………..…………………..........................
  	jaderné bezpečnosti a ochrany před ionizujícím zářením  ……………………………………………………….
  	elektronických komunikací……………………………………………..………………………………………..
  	obrany státu............................................................................................................................................................
   bezpečnosti státu  .........................………………………………………………………………..………………
  	civilní ochrany………………………………………………………………………..………………..................
  	požární ochrany…………………………………………………………………………………..………………
  	jiné ……………………………………….………………………………………………………………………
		
9.	stanoviska vlastníků veřejné dopravní a technické infrastruktury, na kterou se stavba bude napojovat,  k možnosti a způsobu napojení, vyznačená například na situačním výkrese,  pokud nejsou využitelná stanoviska opatřená při územním řízení
      nebo při vydání územního souhlasu: 
  samostatně     jsou připojena v dokladové části dokumentace,
s uvedením příslušného vlastníka, č.j. a data vydání, a to na úseku:
  	elektrické energie……….…………………………………………………………………………
  	plynu…………………...…………………………………………………………………………
  	vody………………………………………………………………………………………………………………
    rozvodu tepla…..…………………………………………………………………………………………………
   kanalizace…………………………………………………………………………………………………………
  	elektronických komunikací………………………………………………………………………………………
  	dopravy ………..…………………………………………………………………………………………………
  	ostatní……….. ..…………………………………………………………………………………………………