Příloha č. 8 k vyhlášce č. 503/2006 Sb.

		Adresa příslušného úřadu 
	Úřad:	...................................................................
	Ulice:	...................................................................
	PSČ, obec:	...................................................................

	V …………...……………………dne……..…....…….

	Věc:  	ŽÁDOST O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O OCHRANNÉM PÁSMU

podle ustanovení § 86 ve spojení s § 83 zákona č. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním řádu (stavební zákon) a § 7 vyhlášky č. 503/2006 Sb., o podrobnější úpravě územního řízení, veřejnoprávní smlouvy a územního opatření.
ČÁST A.
I.    Žadatel 
  	fyzická osoba 
	jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu (popř. jiná adresa pro doručování)
  	fyzická osoba podnikající – podání souvisí s její podnikatelskou činností
	jméno, příjmení, druh podnikání, identifikační číslo, adresa zapsaná v obchodním rejstříku nebo 	v jiné zákonem upravené evidenci (popř. jiná adresa pro doručování)
  	právnická osoba 
	název nebo obchodní firma, identifikační číslo nebo obdobný údaj, adresa sídla (popř. jiná 	adresa pro 	doručování), osoba oprávněná jednat jménem právnické osoby	
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Žádá-li o vydání rozhodnutí více žadatelů, jsou údaje obsažené v bodě I. připojené v samostatné příloze:    ano                  ne
Žadatel jedná:   
 	samostatně     
  	je zastoupen:  jméno, příjmení / název nebo obchodní firma, zástupce; místo trvalého pobytu / adresa 	sídla (popř. jiná adresa pro doručování):
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
II.   Navržené pozemky, kterých se ochranné pásmo dotýká:

obec	katastrální území	parcelní č.	druh pozemku podle katastru nemovitostí	výměra	

					

					

Navrhuje-li se ochranné pásmo stavby / zařízení, žadatel uvede její identifikaci podle katastru nemovitostí.
Navrhuje-li se ochranné pásmo na více pozemcích, žadatel připojuje údaje obsažené v bodě II. v samostatné příloze:   ano             ne

III.   Účastníci, kteří mají vlastnická práva k pozemkům,  stavbám a zařízeních na nich
Pozemek parc. č.:	……………….……......,    katastrální území: ………………………………………….
Stavba / zařízení - identifikace podle katastru nemovitostí:  …….........................................……………….
Vlastník:    	fyzická osoba 
			jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu (popř. jiná adresa pro doručování)
		  	fyzická osoba podnikající – podání souvisí s její podnikatelskou činností
			jméno, příjmení, druh podnikání, identifikační číslo, adresa zapsaná v obchodním rejstříku 			nebo v jiné zákonem upravené evidenci (popř. jiná adresa pro doručování)
		  	právnická osoba 
			název nebo obchodní firma, identifikační číslo nebo obdobný údaj, adresa sídla (popř. jiná 			adresa pro doručování), osoba oprávněná jednat jménem právnické osoby	
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

Vlastník jedná:                	  samostatně      	  zastoupen
Pozemek je ve vlastnictví:  	  žadatele   	  jiného vlastníka 
Stavba /zařízení je ve vlastnictví:   	  žadatele   	  jiného vlastníka 
Navrhuje-li se ochranné pásmo na více pozemcích, žadatelé připojují údaje obsažené v bodě III. v samostatné příloze:  	 ano       	  ne

IV.   Účastníci, kteří mají jiná věcná práva k pozemkům,  stavbám a zařízeních na nich
Pozemek parc. č.:	……………….……......,    katastrální území: ………………………………………….
Stavba / zařízení - identifikace podle katastru nemovitostí:  …….........................................……………….
Druh práva: (např. věcné břemeno, zástavní právo, předkupní právo)
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
Oprávněný:  jméno, příjmení / název nebo obchodní firma, zástupce; místo trvalého pobytu / adresa sídla (popř. jiná adresa pro doručování):
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
Navrhuje-li se ochranné pásmo na více pozemcích, u nichž jsou jiná věcná práva, žadatelé připojují údaje obsažené v bodě IV. v samostatné příloze:   ano                ne

V.    Údaje o současném stavu využívání dotčených pozemků, stavbách a zařízeních na nich
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………..

VI.   Důvody zřízení požadovaného ochranného pásma a odůvodnění jeho rozsahu
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

VII.  Vymezení navrhovaných zákazů a omezení, jejich důsledky na funkční a prostorové uspořádání území a návrhy z toho vyplývajících technických a organizačních opatření
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
VIII.  Předpokládaná doba trvání ochranného pásma
..........................................................................................................................................................................

IX.   Seznam dalších účastníků řízení (neuvedených v bodě I. a III.)
Jméno, příjmení / název nebo obchodní firma, zástupce; místo trvalého pobytu / adresa sídla (popř. jiná adresa pro doručování):
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Je-li počet dalších účastníků větší, žadatel připojuje údaje obsažené v bodě IX. v samostatné příloze:  
 ano            ne

……………………………………………………..
							podpis žadatele nebo jeho zástupce
ČÁST B.

Přílohy k žádosti:

	1.	Doklad prokazující vlastnické právo žadatele nebo doklad o právu založeném smlouvou provést opatření k pozemkům nebo stavbám; tyto doklady se připojují, nelze-li tato práva ověřit v katastru nemovitostí.	
	2.	Plná moc v případě zastupování, není-li udělena plná moc pro více řízení, popř. plná moc do protokolu.	
	3.	Kopie katastrální mapy a situační výkres současného stavu území v měřítku katastrální mapy včetně parcelních čísel pozemků a staveb na nich se zakreslením požadovaného ochranného pásma.	
	4.	Dokumentace, ze které musí být zřejmé:
-	rozsah ochranného pásma,
-	soulad zamýšleného ochranného pásma s platnou územně plánovací dokumentací,
-	již existující ochranná pásma, chráněná území a záplavová území,
-	veřejná dopravní a technická infrastruktura dotčená ochranným pásmem s vyznačením náhradních opatření, např. jejich přeložek nebo nových staveb,
-	stavby a zařízení na území ochranného pásma s vyznačením návrhu na jejich další využití, případně odstranění.	
	5.	Závazná stanoviska dotčených orgánů, popř. jejich rozhodnutí opatřená doložkou právní moci, která žadatel připojuje k žádosti v případě, že byla vydána: 
  samostatně     jsou připojeny v dokladové části dokumentace, 
s uvedením příslušného orgánu, č.j. a data vydání, a to na úseku:
  	ochrany přírody a krajiny   ……………………………………………………….………………………………
  	ochrany vod 	…………….……………………………………………….…………………………
  	ochrany ovzduší	………………………………………………………………..………………………
  	ochrany zemědělského půdního fondu  …………………………………………………………………………..
  	ochrany lesa	………………………………………………………………..………………………
  	ochrany ložisek nerostných surovin  ……………………………………………………………………………..
  	odpadového hospodářství	………………………………………………………………..………………………
  	ochrany veřejného zdraví	………………………………………………………………..………………………
  	veterinární péče	…………………………………………………………………..……………………
  	dopravy na pozemních komunikacích  …………………………………………………………………………..
  	dopravy drážní	…………………………………………………………………..……………………
  	dopravy letecká	…………………………………………………………………..……………………
  	dopravy vodní	……………………………………………………………………..…………………
  	energetiky	……………………………………………………………………..…………………
  	využívání jaderné energie a ionizujícího záření  ………..……………………………………………………….
  	elektronických komunikací  …………………………………………………….………………..………………
  	obrany státu	………………………………………………………………………..………………
	bezpečnosti státu	………………………………………………………………………..………………
  	civilní ochrany	………………………………………………………………………..………………
  	požární ochrany	…………………………………………………………………………
  	další, není-li uvedeno výše ………………………………………………………..……..……………….………
…………………………………………………………………………………………………………………………	
	6.	Stanoviska vlastníků veřejné dopravní a technické infrastruktury k navrhovaným náhradním opatřením, vyznačená na zákrese ochranného pásma, které žadatel připojuje k žádosti: 
  samostatně     jsou připojeny v dokladové části dokumentace,
s uvedením příslušného vlastníka, č.j. a data vydání, a to na úseku:
  	elektřiny	……………………………………………………………...…………………
  	plynu	……...…………………………………………………………………………
  	vody	…………………………………………………………………………………………………
   kanalizace	…………………………………………………………………………………………………
	rozvodu tepla	…………………………………………………………………………………………………
  	elektronických komunikací ………………………………………………………………………………………
  	dopravy 	…………………………………………………………………………………………………
  	ostatní		…………………………………………………………………………………………………	
	7.	Vyjádření účastníků řízení vč. obce, pokud byla získána před zahájením řízení nebo sdělení, že byli vyrozuměni o podání žádosti.	
	8.	Samostatné přílohy s uvedením údajů:
  	žadatelů (bod I. žádosti)
  	pozemků (bod II. žádosti)
  	vlastnických a jiných práv (bod III. a IV.žádosti)
  	dalších účastníků řízení (bod IX. žádosti)