Příloha č. 2 k vyhlášce č. 503/2006 Sb.

		Adresa příslušného úřadu 
	Úřad:	...................................................................
	Ulice:	...................................................................
	PSČ, obec:	...................................................................

	V …………...……………………dne……..…....…….

	Věc:  	ŽÁDOST O ÚZEMNĚ PLÁNOVACÍ INFORMACI 
	        	o podmínkách provedení jednoduchých staveb 

podle ustanovení § 21 odst. 1 písm. d), odst. 2 až 4 zákona č. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním řádu (stavební zákon) a § 2 vyhlášky č. 503/2006 Sb., o podrobnější úpravě územního řízení, veřejnoprávní smlouvy a územního opatření.
ČÁST A.
I.    Žadatel 
  	fyzická osoba 
	jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu (popř. jiná adresa pro doručování)
  	fyzická osoba podnikající – podání souvisí s její podnikatelskou činností
	jméno, příjmení, druh podnikání, identifikační číslo, adresa zapsaná v obchodním rejstříku nebo 	v jiné zákonem upravené evidenci (popř. jiná adresa pro doručování)
  	právnická osoba 
	název nebo obchodní firma, identifikační číslo nebo obdobný údaj, adresa sídla (popř. jiná 	adresa pro 	doručování), osoba oprávněná jednat jménem právnické osoby	
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Žádá-li o vydání informace více žadatelů, jsou údaje obsažené v bodě I. připojené v samostatné příloze:
   ano                  ne
Žadatel jedná:   
 	samostatně     
  	je zastoupen:  jméno, příjmení / název nebo obchodní firma, zástupce; místo trvalého pobytu / adresa 	sídla (popř. jiná adresa pro doručování):
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………..
II.    Pozemky dotčené záměrem

obec	katastrální území	parcelní č.	druh pozemku podle katastru nemovitostí	výměra	

					

					

Jedná-li se o více pozemků, žadatel připojuje údaje obsažené v bodě II. v samostatné příloze:  
 ano            ne
III.   Údaje o současném stavu využívání pozemků a stavbách na nich
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
IV.   Údaje o záměru na změnu v území
  účel a technické provedení stavby
  změna stavby a změny jejích vlivů na využití území
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………..
V.    Navrhované změny
Plošné a výškové uspořádání navrhovaných změn:
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Půdorysná velikost a výška stavby, její tvar, vzhled a členění:
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
VI.   Případné nároky na napojení na veřejnou dopravní a technickou infrastrukturu
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
VII.  Úpravy nezastavěných ploch
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
VIII.  Zdůvodnění architektonického a urbanistického řešení stavby a její začlenění do území   
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
IX.   Vliv stavby a jejího provozu zejména na veřejné zdraví a životní prostředí
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
X.  Rozsah staveniště a uspořádání staveništního zařízení
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

XI.  Údaje k posouzení, že zamýšlená stavba splňuje následující požadavky:
	je v souladu s obecnými požadavky na výstavbu,
	je umisťována v zastavěném území nebo v zastavitelné ploše,
	podstatně nemění poměry v území, zejména se nemění urbanistický a architektonický charakter prostředí, 
	zamýšlená stavba nevyžaduje posouzení vlivu na životní prostředí podle zvláštního právního předpisu,
	nevyžaduje nové nároky na veřejnou dopravní a technickou infrastrukturu.

								
…………………………………………………..
							podpis žadatele nebo jeho zástupce
ČÁST B.

Přílohy k žádosti:

	1.	Grafická příloha ve dvou vyhotoveních obsahující situační výkres současného stavu území na podkladě katastrální mapy včetně parcelních čísel, se zakreslením požadovaného umístění stavby nebo změny stavby a změny jejího vlivu na využití území, s vyznačením vazeb a účinků na okolí, zejména vzdáleností od hranic pozemku a sousedních staveb.	
	2.	Údaje obsažené v bodě XI.	
	1.	Plná moc v případě zastupování, není-li udělena plná moc pro více řízení, popř. plná moc do protokolu.