Příloha č. 6 k vyhlášce č. 526/2006 Sb. 

		Adresa příslušného úřadu 
	Úřad:	...................................................................
	Ulice:	...................................................................
	PSČ, obec:	...................................................................

	V …………...……………………dne……..…....…….

	Věc:  	OZNÁMENÍ  ZMĚNY  V UŽÍVÁNÍ STAVBY

podle ustanovení §  127 zákona č. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním řádu (stavební zákon), a § 13 vyhlášky č. 526/2006 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení stavebního zákona ve věcech stavebního řádu

ČÁST A.
I.    Osoba oznamující změnu
  fyzická osoba 
jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu (popřípadě též adresa pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu)
  	fyzická osoba podnikající – podání souvisí s její podnikatelskou činností
jméno, příjmení, datum narození, IČ bylo-li přiděleno, místo trvalého pobytu (popřípadě též  adresa pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu)
  	právnická osoba 
název nebo obchodní firma, IČ bylo-li přiděleno, adresa sídla  (popřípadě též  adresa pro doručování, není-li shodná s adresou sídla), osoba oprávněná jednat jménem právnické osoby	
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Oznamuje-li změnu více osob, jsou údaje obsažené v tomto bodě připojeny v samostatné příloze:                            ano                  ne

II. Oznamující osoba jedná   
 	samostatně     
  	je zastoupena:  jméno, příjmení, název nebo obchodní firma, zástupce; místo trvalého pobytu/adresa 	sídla (popřípadě též  adresa pro doručování, není-li shodná ):
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
III. Údaje o stavbě
Označení, dosavadní účel (kapacita) a popis stavby ……………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………
Místo stavby, včetně čísla popisného….……………………………………………………………………

IV. Vlastnická práva ke stavbě 
Vlastník:     shodný s osobou oznamující změnu
	   	fyzická osoba 
		jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu (popřípadě též adresa pro 
                       doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu )
	  	právnická osoba 
		název nebo obchodní firma, IČ bylo-li přiděleno, adresa sídla  (popřípadě též  adresa pro
	doručování, není-li shodná s adresou sídla), osoba oprávněná jednat jménem právnické osoby	
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

V. Vlastnická práva k zastavěnému stavebnímu pozemku
Pozemky parc. č.:	……………….……......,……………………………………………………………… 
katastrální území: ………………………………………………………………………………………….
Vlastník :      shodný s vlastníkem stavby  	
                      fyzická osoba 
		  jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu (popřípadě též  adresa pro
                         doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu)
	     právnická osoba 
 název nebo obchodní firma, IČ bylo-li přiděleno, adresa sídla  (popřípadě též adresa pro doručování, není-li shodná s adresou sídla), osoba oprávněná jednat jménem právnické osoby

..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
VI.   Nový  způsob užívání stavby
Popis změn…………………………………………………………………………..………………..
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
odůvodnění zamýšlené změny………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
rozsah a důsledky změny…………….…..…………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..……………..

VII. Informace, zda stavba je užívána 
v případě kanalizace pro veřejnou potřebu počet odběratelů ( § 2 odst. 5 zákona č. 274/2001 Sb., o vodovodech a kanalizacích)
……………………………………………………………………………………………………………….
 
VIII. Informace o projednání změny v užívání stavby z hlediska jejího vlivu na využití území a nároků na okolí  podle § 81 stavebního zákona 
(pokud rozhodnutí vydal jiný orgán než stavební úřad, připojí se k oznámení)
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

								………………………………………………..
								                              podpis 
ČÁST B.

Přílohy  oznámení o změně v užívání stavby:

	1.	dokumentace s vyznačením stávajícího a nového způsobu užívání jednotlivých místností a prostorů  	
	2.	doklad o vlastnictví ke stavbě, není-li tato skutečnost ověřitelná v katastru nemovitostí	
	3.	souhlas vlastníka stavby se změnou v jejím užívání, není-li oznamující osoba vlastníkem stavby	
	4.	plná moc v případě zastupování oznamující osoby	
5.	závazná stanoviska dotčených orgánů, pokud jsou pro změnu v užívání stavby zvláštními právními předpisy vyžadována
  samostatně     jsou připojena v dokladové části dokumentace
s uvedením příslušného orgánu, č.j. a data vydání, a to na úseku:
  	ochrany přírody a krajiny   ……………………………………………………….………………………………
  	ochrany vod …….…………..………………….…………………………………………………………………
  	ochrany ovzduší…………………………………………………………………………..………………………
  	ochrany zemědělského půdního fondu  …………………………………………………………………………..
  	ochrany lesa……………..………………………………………………………………..………………………
  	ochrany ložisek nerostných surovin  ……………………………………………………………………………..
  	odpadového hospodářství	………………………………………………………………..………………………
  	prevence závažných havárií…………………………………………………………..………………………….
  	veřejného zdraví ………………………………………………………………………………………………….
    lázní a zřídel………………………………………………………..…………………………………………….
  	veterinární péče………….…………………………………………………………………..……………………
         	památkové péče……………………………………………………………………………..……………………
  	dopravy na pozemních komunikacích  …………………………………………………………………………..
  	dopravy drážní…………..…………………………………………………………………..……………………
  	dopravy letecké………….…………………………………………………………………..……………………
  	dopravy vodní…………...……………………………………………………………………..…………………
  	energetiky……………….……………………………………………………………………..…………………
  	jaderné bezpečnosti a ochrany před ionizujícím zářením  ……………………………………………………….
  	elektronických komunikací…………….……………………………………………………………………….
    bezpečnosti státu…………………..…………………………………………………………………………….
  	obrany státu…………….…………..……………………………………………………………..………………
  	civilní ochrany…………..………………………………………………………………………..………………
  	požární ochrany…………………………………………………………………………………..………………
  	jiné……………………………………………………………………………………………………………….
		
6.	Stanoviska vlastníků veřejné dopravní a technické infrastruktury, na kterou je stavba napojena, připojená k oznámení, pokud  to změna v užívání stavby vyžaduje    
s uvedením příslušného vlastníka, č.j. a data vydání, a to na úseku:
  elektrické energie………………………………………………………………………………
  	plynu……………………………………………………………………………………………………………..
	rozvodu tepla ……………………….………………………………………………………………
  	vody………………………………………………………………………………………………………………
   kanalizace…………………………………………………………………………………………………………
  	elektronických  komunikací.…………………………………………………………………………………….
  	dopravy ………..…………………………………………………………………………………………………
  	ostatní	…………...………………………………………………………………………………………………