Příloha č. 4 k vyhlášce č. 526/2006 Sb.

		Adresa příslušného úřadu 
	Úřad:	...................................................................
	Ulice:	...................................................................
	PSČ, obec:	...................................................................

	V …………...……………………dne……..…....…….

	Věc:    OZNÁMENÍ O UŽÍVÁNÍ STAVBY
podle ustanovení § 120 zákona č. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním řádu (stavební zákon),
a § 11 vyhlášky č. 526/2006  Sb., kterou se provádějí některá ustanovení stavebního zákona ve věcech stavebního řádu

ČÁST A.
I.    Stavebník
  	fyzická osoba 
jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu (popřípadě též  adresa pro doručování není-li shodná s místem trvalého pobytu)
  	fyzická osoba podnikající – podání souvisí s její podnikatelskou činností
jméno, příjmení, datum narození, IČ bylo-li přiděleno, místo trvalého pobytu (popřípadě též   adresa pro doručování není-li shodná s místem trvalého pobytu)
  	právnická osoba 
název nebo obchodní firma, IČ bylo-li přiděleno, adresa sídla  (popřípadě též  adresa pro doručování není-li shodná s adresou sídla), osoba oprávněná 	jednat jménem právnické osoby	
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Je-li stavebníkem více osob, jsou údaje obsažené v tomto bodě připojené v samostatné příloze:                            ano                  ne

Identifikační údaje o budoucím uživateli stavby, je-li znám
……………………………………………………………………………………………………………….

II. Stavebník jedná   
 	samostatně     
  	je zastoupen:  jméno, příjmení/ název nebo obchodní firma, zástupce; místo trvalého pobytu/adresa 	sídla (popřípadě též  adresa pro doručování, není-li shodná):
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………..
III.   Základní údaje o dokončené stavbě
Označení, účel  (kapacita) stavby podle povolení (ohlášení, stavební povolení, veřejnoprávní smlouva, certifikát autorizovaného inspektora)
…..……………………………………………………………………………………………………………
místo stavby   ……..…………………………………………………………………………………………
datum vyhotovení a číslo jednací 
   územního rozhodnutí nebo ………………………………………………………………………….
   územního souhlasu…………………………………………………………………………………..
   stavebního  povolení………………………………………………………………………………...
   povolení změny stavby před dokončením…………………………………………………………..
   veřejnoprávní smlouvy………………………………………………………………………………
   ohlášení (§ 104 stavebního zákona)…………………………………………………………………

údaj o způsobu souhlasu stavebního úřadu s ohlášením stavby
        mlčky ke dni ………………………….
        písemným souhlasem ze dne  ……………. čj………………..
         datum a podací číslo oznámení (§ 117 stavebního zákona)

Stavba byla provedena s odchylkami od uvedených dokumentů nebo od projektové dokumentace
   ano                  ne

S užíváním stavby bude započato ………………………………………………………………..

Další informace jsou uvedeny  v samostatné příloze :
    ano                  ne

IV. Statistické ukazatele
U budov obsahujících byty, se uvádějí následující statistické ukazatele:
1. Podlahová plocha budovy (m²)…………………………………………………………………………...
2. Celková hodnota budovy bez pozemku (tis. Kč)………………………………………………………….
3. Celková hodnota bytů v nebytových budovách (tis. Kč)………………………………………………….
4. Počet dokončených bytů…………………………………………………………………………………..
5. Užitková plocha podle velikosti jednotlivých bytů (m²)………………………………………………….
6. Obytná plocha podle velikosti jednotlivých bytů  (m²)…………………………………………………...
7. Zastavěná plocha budovy (m²)……………………………………………………………………………
8. Obestavěný prostor budovy (m3)………………………………………………………………………….

…………………………………………………………
podpis 

ČÁST B.

Přílohy oznámení o užívání stavby:

	1.	popis a zdůvodnění odchylek skutečného provedení stavby od ověřené projektové dokumentace nebo dokumentů specifikovaných v části A, bod III., s informací, zda a kdy byly tyto odchylky schváleny při kontrolní prohlídce stavby	
	2.	doklad o zajištění souborného zpracování dokumentace geodetických prací (u podzemních sítí technického vybavení ještě před jejich zakrytím)	
	3.	geometrický plán (pokud je stavba předmětem evidence v katastru nemovitostí a u staveb technické nebo dopravní infrastruktury)	
	4.	dokumentace skutečného provedení stavby (došlo-li k odchylkám proti stavebnímu povolení, ohlášení stavebnímu úřadu nebo ověřené projektové dokumentaci)	
	5.  plná moc v případě zastupování stavebníka	
6.	stanoviska vlastníků veřejné dopravní a technické infrastruktury, na kterou byla stavba napojena (pokud byla předem požadována):
  samostatně     jsou připojena v dokladové části dokumentace,
s uvedením příslušného vlastníka, č.j. a data vydání, a to na úseku:
  	 elektrické energie    …………………………………………………………………………….
  	plynu …………………………………………………………………………………………………………….
	rozvodu tepla …….…...…………………………………………………………………………
  	vody…………..…………………………………………………………………………………………………
   kanalizace……..…………………………………………………………………………………………………
  	elektronických komunikací   …………………………………………………………………………………….
  	dopravy ………..…………………………………………………………………………………………………
  	ostatní	…………………………………………………………………………………………………