Městský úřad Nýrsko                                        V...............................dne.....................
stavební úřad

Návrh na vydání kolaudačního rozhodnutí

1. Jméno ( název ), datum narození ( IČO ) a adresa ( sídlo ) stavebníka : .................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

2. Označení  stavby  .................................................   pozemek č. parc....................................

    katastrální území  ..................................   stavba povolena dne  ...........................................

    pod č.j.  .................................................   

3. Stavba povolena do  ..............................  skutečné dokončení stavby  .................................
  
    termín úplného vyklizení staveniště a dokončení úprav okolí stavby  ..................................

4. Údaj, zda bude prováděn zkušební provoz a dobu trvání zkušebního provozu ..............
    ...................................................................................................................................................
    ...................................................................................................................................................

5. Stavba byla provedena podle PD ověřené ve stavebním řízení beze změn  �  se změnami   � ..........................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

                                                                                            ......................................................
                                                                                                          podpis stavebníka

K návrhu se přikládá:
•	popis a zdůvodnění provedených odchylek od územního rozhodnutí a stavební povolení (pokud jsou odchylky provedeny)
•	geometrický plán o zaměření stavby podle přepisů o katastru nemovitostí s výjimkou případů, kdy nedochází ke změně půdorysného ohraničení stavby a u drobných staveb
•	doklady předepsané zvláštními předpisy, např. o výsledcích předepsaných zkoušek (elektroinstalace, vodovodní a kanalizační přípojky, komínů, ústředního topení, plynu, výtahů apod.)